熊本縣

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健康福利部健康危機管理課 
TEL:096-333-2239 
傳真:096-387-0167 
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供申請者、受領人使用

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 另紙格式1-1肝炎治療領受者證交付申告書(PDF:411.2千字節) 用其他櫥窗開

 關係到另紙格式1-2肝炎治療領受者證交付申請的個人號碼(我的號碼)提供書(PDF:206.1千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式1-3市鎮村民稅合計對象除外希望申請書(PDF:89.3千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式2-1       涉及肝炎治療領受者證的交付申請的診斷書(幹擾素治療)[B型用](PDF:202.4千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式2-2       涉及肝炎治療領受者證的交付申請的診斷書(幹擾素治療)[C型用](PDF:214千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式2-3       涉及肝炎治療領受者證的交付申請的診斷書(核酸模擬製劑)(PDF:114.6千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式2-4       涉及肝炎治療領受者證的交付申請的診斷書(無幹擾素治療)[初次](PDF:117.9千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式2-5       涉及肝炎治療領受者證的交付申請的診斷書(無幹擾素治療)[再治療](PDF:124.5千字節) 用其他櫥窗開 

 另紙格式2-6       涉及肝炎治療領受者證的交付申請的診斷書(無幹擾素治療)[非代價性肝硬變](PDF:133.7千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式2-7       對無幹擾素治療(再治療)的意見書(PDF:107.9千字節) 用其他櫥窗開

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 另紙格式7-1       肝炎治療費賬單(療養費払用)(PDF:198.9千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式7-2       收取證明(PDF:163千字節) 用其他櫥窗開 

 另紙格式8            個人負擔限度月資費管理票(PDF:80千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式9            肝炎治療受領人遷入登記書(PDF:93千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式10          肝炎治療領受者證申請事項變更申報書(PDF:78.3千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式11-1      肝炎治療領受者證有效期延長申請書(72個星期投與用)(PDF:202.2千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式11-2     肝炎治療領受者證有效期延長申請書(副作用延長)(PDF:126.7千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式11-3     肝炎治療領受者證有效期延長申請書(shimepurebiru延長)(PDF:207.4千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式12          肝炎治療領受者證重新發放申請書(PDF:67.2千字節) 用其他櫥窗開 

 另紙格式13          肝炎治療領受者證歸還報告(PDF:66.9千字節) 用其他櫥窗開

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○供醫療機關使用

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 另紙格式4      指定申請書(PDF:131千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式5           治療實施醫療機構業務申請書(PDF:70.5千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式6-1      變更申報書(PDF:116.7千字節) 用其他櫥窗開

 另紙格式6-2      辭退申報書(PDF:66.1千字節) 用其他櫥窗開

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其他

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                           熊本縣肝炎治療特別的促進事業實施訣竅(R2.1.10一部分修改)(PDF:186.4千字節) 用其他櫥窗開

                           肝炎治療特別的促進事業的Q&A(醫療機關向ke H29.11.20)(PDF:329.8千字節) 用其他櫥窗開

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