熊本縣
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各輔助工具種格式

最後更新日期:
 ◆在輔助工具費申請之際,請比下列下載需要的格式。
  醫療機關的指定醫生記載必要事項,添加其他的必要資料(估價單),請在各市町村窗口申請。
  然而,在在熊本縣福利綜合性咨詢處實施輔助工具的處方(來所諮商)的時候在在本地方的診斷的情況下記載輔助工具費意見書、藥方箋。
  關於輔助工具費支付申請需要的文件,手續在當是什麼在各市町村規定,并且有了不清楚的地方的時候直接住在的市町村窗口諮商       
  要。
 
[輔助工具費意見書、藥方箋]

    格式1假手(2019年修改)(PDF:234.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式1假手(2019年修改)(Excel:49.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式2殼結構假腿(2019年修改)(PDF:248.4千字節) 用其他櫥窗開

    格式2殼結構假腿(2019年修改)(Excel:54.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式3骨架結構假腿(2019年修改)(PDF:241.1千字節) 用其他櫥窗開

    格式3骨架結構假腿(2019年修改)(Excel:53千字節) 用其他櫥窗開

    格式4下肢化妝用品(2019年修改)(PDF:263.3千字節) 用其他櫥窗開

    格式4下肢化妝用品(2019年修改)(Excel:59.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式5鞋型化妝用品(2019年修改)(PDF:208.8千字節) 用其他櫥窗開

    格式5鞋型化妝用品(2019年修改)(Excel:49.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式6軀幹化妝用品(2019年修改)(PDF:219.4千字節) 用其他櫥窗開

    格式6軀幹化妝用品(2019年修改)(Excel:51.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式7臂形拉條撐(2019年修改)(PDF:226.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式7臂形拉條撐(2019年修改)(Excel:52.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式8座位保持裝置(2019年修改)(PDF:244.3千字節) 用其他櫥窗開

    格式8座位保持裝置(2019年修改)(Excel:61.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式9眼鏡(2019年修改)(PDF:180.3千字節) 用其他櫥窗開

    格式9眼鏡(2019年修改)(Word:57.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式10助聽器(2019年修改)(PDF:201.9千字節) 用其他櫥窗開

    格式10助聽器(2019年修改)(Word:132.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式11輪椅(2019年修改)(PDF:359.8千字節) 用其他櫥窗開

    格式11輪椅(2019年修改)(Excel:1.08兆字節) 用其他櫥窗開

    格式12電動輪椅(2019年修改)(PDF:387.9千字節) 用其他櫥窗開

    格式12電動輪椅(2019年修改)(Excel:1.08兆字節) 用其他櫥窗開

    格式13-1頭部維持器、起立維持器、排便輔助設備、步行器(2019年修改)(PDF:152.7千字節) 用其他櫥窗開

    格式13-1頭部維持器、起立維持器、排便輔助設備、步行器(2019年修改)(Excel:34.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式13-2座位保持椅子(2019年修改)(PDF:144.9千字節) 用其他櫥窗開

    格式13-2座位保持椅子(2019年修改)(Excel:62千字節) 用其他櫥窗開

    供格式14-1重度殘疾人使用的意思傳達裝置(2019年修改)(PDF:199.6千字節) 用其他櫥窗開

    供格式14-1重度殘疾人使用的意思傳達裝置(2019年修改)(Word:57.5千字節) 用其他櫥窗開

    基於供格式14-2重度殘疾人使用的意思傳達裝置申請的意見書(2019年修改)(PDF:149.8千字節) 用其他櫥窗開

    基於供格式14-2重度殘疾人使用的意思傳達裝置申請的意見書(2019年修改)(Word:36千字節) 用其他櫥窗開

    格式15特例輔助工具費支付意見書(2019年修改)(PDF:69.5千字節) 用其他櫥窗開

    格式15特例輔助工具費支付意見書(2019年修改)(Excel:29千字節) 用其他櫥窗開

 

[來所諮商關係文件]

    假肢化妝用品來所諮商申請書(2019年修改)(Excel:14.9千字節) 用其他櫥窗開

    輪椅、電動輪椅、座位保持裝置來所諮商申請書(2019年修改)(PDF:101.5千字節) 用其他櫥窗開

    整形門診(行動不便)來所諮商預訂表(2019年修改)(Excel:38.6千字節) 用其他櫥窗開

    輪椅、電動輪椅補助信息確認票(2019年修改)(PDF:224.3千字節) 用其他櫥窗開 

    輔助工具費(購買、修理)產品檢查名簿(2019年修改)(Word:35.1千字節) 用其他櫥窗開 

    出自助聽器差額個人負擔的機種變更說明書(2019年修改)(Word:26.6千字節) 用其他櫥窗開

    支持輔助工具製造報告以及修理的委托書(除了殘障人士綜合支援方法以外)(2019年修改)(PDF:97.6千字節) 用其他櫥窗開

    支持輔助工具製造報告以及修理的委托書(除了殘障人士綜合支援方法以外)(2019年修改)(Word:25.5千字節) 用其他櫥窗開

    數碼的助聽器調整技能者證明(2019年修改)(PDF:41千字節) 用其他櫥窗開  

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